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提供申込みをいただく場合、以下の1.から7.の内容をご記入ください。
 ※1,2,3,7は必須です。
 ※4,5,6は成果物(構想段階を含む)がある場合に可能な限り記入してください。
1. 利用する技術資料番号及び表題(技術資料等の名称) 

 例: D1-No.633 明治前期の低湿地
    ※国土地理院技術資料は「国土地理院技術資料リスト」に掲載されているもののみです。
    ※技術資料番号と表題は国土地理院技術資料リストでご確認ください。
2.利用目的
 例: 株式会社△△△で出版予定の「○○○」に掲載するため
3. 利用方法
 例: GISで他データと重ね合わせ、出版予定の「○○○」に挿入する地図として利用する。
4.利用によって作成する成果品の名称
 例: 「○○○」(平成27年12月出版予定)
5.成果品の利用者(又は配布先)
 例: 「○○○」の購入者
6.成果品の有償・無償の別(有償の場合は頒布又は販売価格)
 例: 有償 1冊1,800円(税抜き)予定
7.申請者の氏名及び所属(法人名・部署名等)
 例: 地理太郎 株式会社△△△ □□部 ☆☆課

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半角英数字、ピリオド(.)、ハイフン(-)、または下線(_) (例:xxx@yyy.co.jp)
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半角英数字、ピリオド(.)、ハイフン(-)、または下線(_) (例:xxx@yyy.co.jp)
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電話番号 (例:111-222-3333)
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